Opus Nuclei's Garden

Powered by 🌱Roam Garden

ACLS Notes

Tags:: Cardiology Emergency Medicine Public

Related to::

Emergency Cardiology

1. ROSC

Airway Management — apa saja yang perlu diperhatikan?

Intubasi atau LMA

Harus pastikan airway paten atau tidak — auskultasi (apakah sn vesikuler?)

Posisi intubasi harus dipastikan — apakah masuk ke lambung atau terlalu dalam ke bronkus kanan?

Breathing — bagaimana kalau napas tidak spontan? Apa adjuvan atau tambahan yang perlu dikerjakan?

Spontan atau tidak?

Kalau tidak spontan — bagging atau ventilator

Fraktur iga?

Tambahan — chest xray untuk menilai efusi pleura, pneumothorax, konsolidasi

Circulation — kapan dan mengapa dilakukan fluid challenge? Apa yang perlu diwaspadai dari fluid challenge?

TD ≥90 → fluid challenge NaCl 1-2liter. Pada waktu cardiac arrest terjadi vasodilatasi, jadi harus diisi cairan.

Hati-hati jangan memberikan terlalu cepat karena bisa edema paru.

Targeted temperature management: 4 derajat Celcius (32-36 derajat)

Output urine — catheter Foley — urin pertama buang

Differential Diagnosis, Drugs, Disabilities

Reversible causes: 5T dan 5H. Apa saja?

Tamponade jantung, Tension pneumothorax, Toxins, Thrombosis of pulmonary, Thrombosis of cardiac

Hypovolemia (corrected by fluid challenge), hypoxemia, hypo/hyperkalemia, hypothermia, hidrogen ion (AGD)

https://acls-algorithms.com/wp-content/uploads/2018/10/2018-hs-acls-s.jpg

Drugs — obat-obatan apa yang terpenting? (3) Bagaimana persyaratan penggunaannya?

TD ≤ 70 mmHg, tanda/gejala syok +, norepinefrin 0.1 - 0.5 mikrogram/kgBB/menit

TD 70-100 mmHg, tanda gejala syok +, dopamin 2-20 mikrogram/kgBB/menit

TD 70-100 mmHg, tanda gejala syok -, dobutamin 2-20 mikrogram/kgBB/menit

Tanda syok: hipotensi, sesak napas, kesadaran menurun, jantung berdebar, nadi melemah, gelisah.

Disability — penilaian apa secara fisik yang terutama? Penunjang apa yang bisa dikerjakan?

GCS, MRI, CT Scan, X-ray

Evaluation — pemeriksaan apa yang perlu dikerjakan ulang? Dimana pasien dirawat?

EKG — apakah ada ACS — kalau ada, segera tindakan

Perawatan ICCU

2. Bradikardia

Prinsip utama penanganan — simtomatik maupun asimtomatik

Selama tidak ada keluhan, hanya perlu observasi

Gejala utama bradikardia (2)

sinkop, vasovagal

Bradikardi simptomatik — apa terapi definitifnya? kalau tidak tersedia, apa yang diberikan pada pasien?

Definitif: transcutaneous pacemaker. Selama ngga ada pacemaker, gunakan obat SA 0.5mg, max 3mg.

Kapan SA tidak boleh digunakan?

SA digunakan selama hasil EKG nya bukan AV blok derajat 2 tipe II dan AV block total/derajat III.

Pemberian SA harus sambil dipantau EKG, apabila tidak ada peningkatan denyut jantung, berikan lagi 0.5 sampai max 3mg.

Bagaimana kalau AV blok derajat 2 tipe II atau AV blok total/derajat III?

Harus segera pasang pacemaker transkutan sambil menunggu yang intravena → konsul.

Apa penyebab reversible bradikardia yang perlu dievaluasi? (1)

Toxin, misalnya karena keracunan makanan, hipo/hiperkalemi

Obat apa yang digunakan kalau obat pertama tidak cukup? (2)

Kalau SA tidak cukup (sudah 3mg), gunakan dopamin atau adrenalin dengan dosis maintenance.

Dosis dopamin: 2-20 mikrogram/kgbb/menit

Dosis epinefrin: 2-10mcgram/menit

3. Sindrom Koroner Akut

Gejala utama apa yang perlu dianamnesis? (3)

  1. Kualitas nyeri: seperti tertindih
  1. Durasi >20 menit sejak nyeri terakhir
  1. Diaforesis (keringat dingin)

Pemeriksaan fisik dan penunjang apa yang perlu dilakukan?

PF tidak ada yang khas.

Penunjang EKG, enzim jantung (troponin, CKMB) cek darah.

Bagaimana waktu puncak dan lama waktu enzim jantung ada dalam darah? — Mioglobin, CKMB, Troponin.

Mioglobin: puncak 1 jam, tetap tinggi selama 24 jam

CKMB: meningkat 3 jam setelah infark, puncak 12-14 jam. menghilang dalam darah 48-72 jam setelah infark.

Troponin: meningkat 3 jam setelah infark hingga 12 jam, puncak 12-14 jam, masih tetap tinggi sampai hari ke-8 — 21 (Trop T) dan 7-14 (Trop I)

Prinsip terapi MONA kenapa tidak diberikan pada yang tensinya tidak cukup?

Ibaratkan sebuah mesin, kalau tidak ada tekanan untuk bekerja, percuma kita 'injak gas' karena mesinnya tidak bisa berjalan. Perbaiki dari tekanannya dulu (cardiogenik shock).

Perlakukan sebagai cardiogenik syok. Konsul SpJP

Berapa dosis dan tatacara pemberian nitrat & morfin?

ISDN 5mg sublingual, bisa diberikan sampai 3x, iv: 1-10mg/jam

Nitrogliserin iv 5mcg - 200 mcg/menit

Dosis morfin 2-4 mg iv

Antiplatelet yang diberikan?

Aspirin 4x80mg (160mg-325mg)

Clopidogrel 4x75mg (300-600mg)

Angka mortalitas berdasarkan klasifikasi Kilip? (4)

Komplikasi bisa gagal jantung, VF dan VT tanpa nadi.

*Klasifikasi Kilip**

I. Tidak ada komplikasi, mortalitas 6%

II. Gagal jantung; ronkhi, S3, tanda bendungan paru, mortalitas 17%

III. Edema paru, mortalitas 38%

IV. Syok kardiogenik, mortalitas 81%

10 menit pertama di IGD apa yang sudah harus dikerjakan?

  1. Anamnesis dan PF terarah
  1. Saturasi Oksigen, iv line, TTV
  1. Ceklist fibrinolitik dan kontraindikasi
  1. Periksa darah, elektrolit, enzim jantung, foto thorax, EKG
  1. Oksigen 4L/menit, target saturasi ≥94
  1. Aspirin 4x80mg, Clopidogrel 4x75mg
  1. ISDN 5mg SL

Checklist fibrinolitik — Kontraindikasi ada apa aja? (2)

Kontraindikasi absolut (5 kepala, 2 umum)

  1. Perdarahan intrakranium kapanpun
  1. Stroke iskemik < 3 bulan lalu dan lebih dari 3 jam
  1. Tumor intrakranial
  1. Cedera kepala tertutup atau cedera wajah dalam 3 bulan terakhir.
  1. Kelainan struktur vaskular serebral
  1. Diseksi aorta
  1. Perdarahan internal aktif atau gangguan sistem bekuan darah

Kontraindikasi relatif (6)

  1. Hamil
  1. Riwajat RJP > 10 menit atau operasi besar < 3 bulan
  1. TDS >180 dan Diastolik >110
  1. Perdarahan internal dalam 2-4 minggu
  1. Ulkus peptikum
  1. INR tinggi.

Fibrinolitik apa yang diberikan? (2) — Bagaimana cara pemberiannya?

Streptokinase serbuk 1,5juta unit dalam 50-100cc NaCl 0.9% diberikan dalam satu jam.

Alteplase 100mg: 15 mg dalam 2' → 50mg dalam 30' → 30mg dalam 60'

Efek samping pemberian fibrinolitik yang perlu diperhatikan? (4) Mnemonic: PAHA

PAHA → Perdarahan, alergi, hypotensi, aritmia.

Algoritma SKA ACLS

ACLS%20Notes%202765091dc77340fd9c6871f70c6564e0/20200811_213126.jpg

4. Hipotensi, Syok, dan Edema Paru Akut

Syok: hipotensi (<70mmHg)

Trias kardiovaskular yang harus kita perhatikan?

Irama — volume — pump

Algoritma penanganan syok dari trias di atas?

  1. Masalah irama atau bukan?
  1. Kalau HR < 50, masuk algoritme bradikardi
  1. kalau HR > 150 masuk algoritme takikardi
  1. kalau tidak, lanjut:
  1. Masalah volume atau bukan?
  1. Fluid challenge 2-4cc/kgbb dalam 10 menit — kalau merespons, ulangi 2-4cc/kgbb dalam 10 menit. Target: MAP >65mmHg
  1. Kalau tidak merespons dengan fluid challenge pertama ATAU tidak merespons setelah fluid challenge kedua, lanjut:
  1. Masalah pump
  1. TD <70 dengan klinis syok, berikan norepinefrin 0.1-0.5 mcg/kgbb/menit
  1. TD 70-100, tanda syok (+), berikan dopamin 2-20mcg/kgbb/menit
  1. TD 70-100, tanda syok (-), berikan dobutamin 2-20 mcg/kgbb/menit

4.1 Edema paru

Kardiogenik (2) / nonkardiogenik (1), apa saja penyebabnya?

Kardiogenik: ACS, kelainan katup jantung

Nonkardiogenik: ARDS

Bagaimana PF nya?

Ronkhi basah, bilateral, terutama di basal.

Rontgen Thorax?

batwing appearance, kardiomegali

Tindakan Pertama

Posisi duduk (elevasi 30-45 derajat)

Cek saturasi —> oksigenasi 15L/menit

EKG, iv line, lab, AGD, rontgen thorax

Obat: nitrat (ISDN SL), furosemid 0,5 - 1mg/kgbb/iv

Morfin: 2-4 mg iv

Pasang kateter

Tindakan kedua

Kalau tindakan pertama tidak berhasil, berikan nitrogliserin iv

Tensi rendah — dopamin atau dobutamin iv

Titrasi dopamin harus cepat (tiap 5 menit)

5. Cardiac Arrest

Algoritme

https://www.ahajournals.org/cms/asset/ddbd2cba-9741-4f4f-8a69-fdb1b3bdb3ac/e740fig01.gif

6. Takikardia

Takikardia definisinya adalah HR >100, jadi bisa saja fisiologis saat keadaan stres, misalnya demam, hipoksia, kesakitan. Takiaritmia yang ekstrem > 150 kali dapat menimbulkan gejala klinis.

QRS sempit (<0.12 detik) — ada apa saja? (6)

Sering disebut sebagai SVT (supraventricular tachycardia)

Sinus takikardia

AF

Aflutter

Re-entry nodus AV

Takikardia jalur aksesoris

Takikardia atrium

QRS lebar (>0.12 detik) — ada apa saja? (4)

VT

SVT dengan aberan

Takikardi pre-eksitasi (Wolf-Parkinson-White[WPW] Syndrome)

Irama pacu ventrikel

HR tertinggi — Berapa batas HR tertinggi yang dapat dianggap takikardi normal?

(220 - usia pasien dalam tahun)

Bagaimana membedakan takikardia simtomatik dan takikardia tidak stabil?

Takikardia bisa saja simtomatik tapi pasien masih stabil. Symptoms: berdebar, kepala ringan, atau napas tidak nyaman.

Tanda takikardia tidak stabil (5):

Hipotensi

Penurunan kesadaran

Tanda syok

Nyeri dada iskemik

Gagal jantung akut

Algoritme takiaritmia?

ACLS%20Notes%202765091dc77340fd9c6871f70c6564e0/20200811_231821.jpg

Kardioversi — Berapa dosis kardioversi untuk setiap kondisi?

QRS sempit teratur — 50-100 J

QRS sempit tidak teratur — bifasik 120 - 200 J, monofasik 200 J

QRS lebar teratur — 100 J

QRS lebar tidak teratur — dosis defibrilasi

QRS lebar — kondisi apa yang harus didefibrilasi?

VT polimorfik atau Torsa de Pointes

Obat antiaritmia untuk QRS lebar teratur?

Amiodarone 150mg diberikan dalam 10 menit, dapat diulang dalam 10 menit kalau VT lagi. Dosis selanjutnya infus 1mg/menit selama 6 jam pertama.

6.1 QRS sempit teratur

Penatalaksanaan pertama — Bagaimana prosedur manuver Vagal? (4)

  1. Pasang monitor EKG. Posisi pasien terlentang dengan kepala ekstensi sedikit, berpaling ke arah kontralateral dari sisi yang akan dipijat.
  1. Cari titik di salah satu arteri karotis kiri atau kanan di leher setinggi mungkin
  1. Pijat arteri karotis dengan gerakan sirkular 5-10 detik sambil terus memperhatikan monitor.
  1. Bila tindakan tidak berhasil bisa dicoba ulang di sisi sebelahnya.

Kontraindikasi pijat sinus karotis? (4)

Riwayat infark miokard

Riwayat TIA atau stroke dalam 3 bulan terakhir

Riwayat Ventricular fibrillation atau Ventricular tachycardia

Adanya bruit pada arteri karotis

Kalau manuver Vagal tidak behasil, apa yang harus dilakukan?

Adenosin 6mg iv secara cepat melalui vena besar, diikuti flush NaCl 0.9% 20 ml.

Jika irama tidak berubah dalam 1-2 menit, berikan lagi 12mg iv secara cepat dengan cara yang sama.

Bisa diulang 1x lagi apabila irama tidak berubah.

Dosis — interaksi adenosin yang penting (pada 2 obat dan 2 kondisi) dan memengaruhi dosis pemberiannya?

Dosis harus dikurangi 3mg pada pasien yang menggunakan dipiridamol, karbamazepin, pasca transplantasi jantung, atau jika pemberian menggunakan akses vena sentral.

Obat apakah dipiridamol dan karbamazepin?

Dipiridamol obat antikoagulan, sedangkan karbamazepin adalah antikonvulsan dan second-line therapy untuk bipolar dan schizophrenia.

Efek samping adenosin? (3)

flushing, dispnea, nyeri dada.

Apakah adenosin dapat diberikan pada pasien asma dan pada pasien hamil?

Pada asma, tidak boleh. Namun pada kehamilan adenosin aman.

Jika adenosin tidak berhasil, apa yang bisa diberikan? (2)

  1. Calcium channel blocker: Verapamil 2.5-5mg iv bolus selama 2 menit (selama 3 menit pada pasien lanjut usia). Jika tidak ada respons, dosis ulang 5-10mg dapat diberikan setiap 15-30 menit dengan dosis total 20mg.

Bagaimana cara kerja calcium channel blocker?

Memblok channel kalsium sehingga memberikan efek inotropik negatif (mengurangi kontraktilitas jantung) dan kronotropik negatif (menurunkan detak jantung)

Verapamil diberikan pada pasien apa?

SVT re-entry kompleks sempit atau aritmia yang dipastikan berasal dari supraventrikular.

Verapamil tidak boleh diberikan pada pasien apa saja? (2)

QRS lebar

Pada pasien dengan fungsi ventrikel yang menurun atau gagal jantung

  1. Calcium channel blocker: Diltiazem, dosis 15-20mg (0.25mg/kgbb) iv selama 2 menit. Jika diperlukan, dalam 15 menit kemudian berikan dosis tambahan 20-25mg IV (0.35mg/kgbb). Dosis infus rumatan 5-15mg/jam, dititrasi sesuai dengan kecepatan denyut jantung.
  1. Digoksin: 0.25mg iv dengan dosis berulang, max 1.5mg selama 24 jam.

6.2 QRS sempit tidak teratur

Kardioversi tidak boleh dilakukan pada QRS sempit tidak teratur, kecuali pasien tidak stabil.

Penyebab sebagian besar QRS sempit tidak teratur? (1)

Atrial fibrillation.

Apa pilihan obat untuk tatalaksana rate control pada AF? (2)

Diltiazem 15mg - 20mg bolus iv selama 2 menit merupakan pilihan utama.

Digoksin dan amiodraone dapat digunakan pada pasien CHF. Namun perlu dipertimbangkan bahwa amiodarone meningkatkan risiko emboli.

6.3 QRS lebar teratur

Kapan adenosin boleh diberikan pada QRS lebar teratur? (1)

Hanya pada SVT dengan aberans atau pre-eksitasi.

Infus antiaritmia

Amiodarone 150 mg iv dalam 10 menit.

6.4 QRS lebar tidak teratur

Referenced in

ACLS Notes